ĐĎॹá>ţ˙ “•ţ˙˙˙‘’˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ěĽÁ9 đż™bbjbjýĎýĎ"֟ĽŸĽ™^˙˙˙˙˙˙l\\\\\\\p¸¸¸¸ ÄDp@%0ż$Á$Á$Á$Á$Á$Á$$p& (Äĺ$\ĺ$N\\ú$NNN: \\ż$Nż$N´N"c"\\‹" {#Đő‡ÄpH¸N{"‹"4%0@%ƒ"T)NT)‹"Npp\\\\ŮEfeitos teratogęnicos do álcool em humanos e animais de laboratório Ann Pytkowicz Streissguth, Sharon Landesman-Dwyer, Joan C. Martins e David W. Smith Desde os tempos mais remotos da história do homem ele abusou do consumo do álcool com propósitos eufóricos, para celebrar várias festividades, para dar cunho solene a rituais religiosos, no exercício de atividades sociais e para proporcionar alívio do seu estresse emocional imediato ou contínuo. Historicamente, sempre foi notado o efeitos adversos do álcool para a prole. A Bíblia, em Juízes 13:7 traz : “ Vais conceber e dar ŕ luz um filho; năo bebas, pois nem vinho nem bebida forte e năo comas coisa alguma impura”. Em Cartago, havia uma proibiçăo contra o brinde com bebida alcoólica entre os noivos na noite de casamento por medo que isto poderia produzir uma criança defeituosa. Aristóteles dizia que a mulher que bebia durante a gestaçăo era boba e poderia trazer ŕ luz filhos morosos e lânguidos. Em 1894, um relatório para Bristish House of Comons dizia que: Infantos de mulheres alcoólicas quase sempre tęm uma aparęncia de desnutriçăo, franzida e imperfeita. Em 1899, Sullivan relatou o primeiro trabalho empírico sobre os efeitos fetais de consumaçăo alcoólica de măes durante o período de gestaçăo e concluiu que a intoxicaçăo maternal era a principal causa de prejuízos para o feto. Após o trabalho de Sullivan pouco se pesquisou durante os 50 anos próximos. Entăo, Haggard e Jellinek, em 1942, atribuíram os problemas desenvolvimentais em crianças de măes alcoólicas a uma pobre nutriçăo pós-natal e a circuntâncias ambientais caóticas mais do que a uma exposiçăo intrauterina ao álcool. Mas, em 1957, uma tese médica em Paris e aparentemente nunca publicada, descreveu as malformaçőes, a deficięncia no crescimento e o pobre desenvolvimento de crianças cujas măes eram alcoólicas. O álcool é um assunto interessante como um agente teratogęnico em funçăo de sua larga utilizaçăo e seus efeitos na prole exposta no útero. Malformaçőes, morte intrauterina, aumento no retardamento, anormalidades no sistema nervoso central e déficits comportamentais tęm sido demonstrado em humanos e em animais de laboratório expostos ao álcool no útero. Álcool, como outras drogas de peso molecular entre 600 e 1000, passa livremente pela barreira da placenta e concentraçőes de álcool no feto é pelo menos tăo alta quanto na măe. Desde os anos 40 (século passado) já sabe que o útero é impermeável ao fatores extrínsecos que circulam dentro da măe. Entretanto, muitas realizaçőes sobre o potencial de agentes ambientais teratogęnicos veio com a tragédia da talidomida e agora o álcool se junta a essa lista de agentes com efeitos demonstráveis de teratogenia. Em 1968, Lemoine e colegas, descreveram 127 descendentes de alcóolatras enfatizando suas notáveis semelhanças nas características faciais, deficięncia de crescimento e distúrbios psicomotores. As crianças se assemelhavam tanto ŕs outras que o diagnóstico poderia ser feito pela observaçăo destas. Cinco anos depois, em 1973, Jones, Smith e colaboradores, em Washington, descreveram as mesmas características e nomearam a síndrome alcoólica fetal (FAS). Esta identificaçăo de reconhecimento padrăo de malformaçăo derivada de um período pré-natal estimulou as pesquisas a respeito da toxicidade do álcool e assim apareceram outros estudos nos seguintes anos. As características faciais da FAS incluem fenda curta da pálpebra (eye slits), baixa ponte nasal, dobra epicantal, nariz curto, philtrum indistinto (os cumes que correm entre o nariz e a boca), lábio superior estreito, queixo pequeno e pequena face (flat midface). Em todas as raças encontra-se anomalias dos olhos, como por exemplo a ptosis (inclinaçăo da pálpebra) e estrabismo (déficit na visăo binocular devido a um desalinhamento dos olhos; olhos cruzados). Defeitos no coraçăo ocorre em 30% das crianças com FAS e como efeitos secundários ocorrem anomalias genitais, hérnias, fraca ossificaçăo. A criança com FAS também é mais suscetível a maioria das doenças infecciosas e problemas respiratórios. O retardo no crescimento na FAS acontece no período pré-natal e pós-natal. Crianças com FAS normalmente estăo abaixo de terço percentil (33%) em altura, peso e circunferęncia da cabeça. Ao se desenvolverem, a reduçăo do tecido gorduroso se torna mais pronunciada, e as crianças ficam freqüentemente muito magras. Os efeitos no sistema nervoso central incluem desenvolvimento mental e motor retardado (pouca coordenaçăo motora), tremores, baixo tônus muscular, hiperatividade, e atençăo pobre. O pequeno tamanho do cérebro e sua má malformaçăo săo notáveis na autópsia, como também a migraçăo anormal de células neurais e glias em cima da superfície do cérebro. Ocorre também hipotonia e hiperacusia (alta sensibilidade ao som), irritabilidade e nervosismo. Havlicek e outros notaram padrőes anormais de eletroencefalograma em crianças com FAS. Fraca habilidade para sugar e outras dificuldades para se alimentar, fracasso em prosperar e atraso no desenvolvimento também foram reportados durante o primeiro ano. Esses efeitos podem ocorre parcialmente dependendo do tipo e nível de álcool usado. FAS é a 3ş causa de defeitos no nascimento após a Síndrome de Down e a coluna bífida, e é a única previsível. O risco é claro se a măe ingere 3 drinks por dia. Os efeitos provavelmente ocorrem nos primeiros 60 a 80 dias de gestaçăo se o embriăo for exposto a certos níveis de álcool no sangue. A terceira semana de gravidez é especialmente suscetível a anormalidades craniofaciais e no cérebro. Entretanto, apenas 40% de filhos de măes alcoólicas nascem com a síndrome alcoólica fetal. Uma teoria está relacionada com o metabolismo de acetaldeído que é diferente em cada măe e outra relacionada ao aumento na absorçăo de zinco causada pelo álcool que justificaria o retardo no crescimento e as deformidades. Impedimentos mentais – O Q.I. da maioria das crianças que apresentam FAS está em torno de 68 (retardamento médio). Poucas dessas crianças tęm uma inteligęncia normal. Quanto maior o grau de severidade das características físicas de crianças com FAS, menor o desempenho intelectual. O risco de retardamento mental em crianças năo diagnosticadas com a síndrome fetal alcoólica, mas que nasceram de măes alcoólicas, é esperado para ser menor, mas há déficit, afinal um agente teratogęnico pode produzir déficits comportamentais mesmo na ausęncia de defeitos estruturais. Estudos mostram que mesmo apesar de bons cuidados desde o nascimento até outros múltiplos recursos remediadores, năo é observado uma melhora no Q.I de crianças com FAS. Predomínio da FAS - A questăo crítica dentro da síndrome alcoólica fetal é que năo é exatamente a quantidade de álcool consumida pela măe alcoólica durante a gestaçăo, mas sim a cronicidade do seu alcoolismo. Estudos sugerem que a frequęncia do FAS deve ser mais baixa entre mulheres que săo recorrentes na doença do alcoolismo e entre as de classe alta que possuem maior grau de educaçăo. O alto predomínio de casos afetados advirem de classes mais baixas socioeconomicamente sugere que alguns fatores relacionados ŕ classe social, como a pobre nutriçăo, fumar, e outras drogas adicionais, podem aumentar o risco da ocorręncia da FAS. O pai alcoólico como também sendo um fator de risco năo tęm sido sistematicamente estudado a despeito do fato de que mulheres alcoólicas frequentemente săo casadas com homens alcoólicos e que a hiperatividade tęm sido reportada na descendęncia de homens alcoólicos. Se nós concluirmos que a sabedoria corrente sugere que a ocorręncia da FAS é de 1 a cada 750 nascimentos na populaçăo geral e que se năo assumirmos que diagnósticos de neonatos com FAS terăo retardamento mental, entăo isto faz da FAS uma das formas mais comuns de retardo mental com etiologia conhecida. Entretanto, também temos que considerar que a FAS está relacionada com fatores de risco que ainda năo săo bem entendidos como o grau de alcoolismo da măe e/ ou do pai da criança, fatores genéticos, nutricionais, diferenças metabólicas entre as măes, outras drogas associadas ao álcool durante a gravidez, etc. Estudos prospectivos sobre os efeitos da bebida durante a gestaçăo Estudos sobre as consequęncias de baixa ou alta exposiçăo ao álcool săo importantes porque os baixos limites para um efeito teratogęnico do álcool ainda săo desconhecidos. Os estudos nesta área divergem largamente na avaliaçăo do álcool, nos procedimentos estatísticos e nas medidas para se avaliar os achados. O critério para um “heavy drinker”, por exemplo, varia consideravelmente entre os estudos. Em Seattle, considera-se um bebedor pesado quando este consume o equivalente a dois ou mais drinks de vinho, licor ou cerveja em um dia. Em Paris, 40 ou mais centilitros de vinho em um dia. Em, Boston, 45 drinks ou mais em um męs ou 5 ou mais drinks por ocasiăo. Os limites de consumo, na maioria dos casos, estăo construídos em torno do termo “bebedor social”, aquele que aprende a beber para desfrutar de um estado de euforia e se aliviar de um estado estressante, porém, o limite mínimo necessário para o álcool produzir efeitos teratogęnicos ainda năo está bem estabelecido. Efeitos adversos com menos de dois drinks por dia ainda năo foram bem relatados, entăo, um bebedor social, segundo a descriçăo, pode eventualmente ter algum problema com o nascimento de seus filhos. As bebidas alcoólicasmais consumidas entre nós costumam apresentar, com variaçőes, a composiçăo por 100ml abaixo: (Glícidios – álcool é calórico) BEBIDAÁLCOOLGLICÍDIOSCerveja3.83.5Champanha doce11.010.0Vinho Madeira14.03.0Vinho tinto10.52.0Vinho Branco10.54.0Vinho do Porto15.06.0Xerez15.03.0Champanha seco11.51.0Vermute italiano18.012.0Gim28.0Aguardente35.0Rum35.0Uísque35.0Conhaque35.0Bourbon40.0Vodca45.0 Na maioria dos estudos, os bebedores pesados săo definidos em auto relatos das măes mais do que se elas estavam alcoolizados ou pelo menos tenham tido problemas relatados ao álcool. A questăo da validade precisa ser melhor estabelecida nesses estudos com relaçăo ao auto-relato dos pacientes. O uso do álcool está correlacionado com o vício de fumar e o fumo está de vez em quando relacionado com consequęncias adversas na gravidez, por isso, é necessário um ajustamento ou controle na questăo do fumo nos estudos sobre a teratogenia do álcool. Entretanto, enquanto fumar tem sido atentado um pouco nos estudos, outros fatores de risco, como uma má nutriçăo, o uso de drogas prescritas ou năo, săo mais difícies de serem avaliadas. Desenvolvimento intrauterino – Kaminski et al em 1976 e 1978 relatou que bebęs de măes que săo bebedoras pesadas nascem com 59 gramas a menos que bebęs de măes que bebem moderadamente. Nascimento de criança morta – Investigadores franceses acharam que mulheres que bebem de maneira pesada e fumam tęm a maior taxa de nascimentos de crianças mortas: 50.5 em 1000. Malformaçőes congęnitas – Clarren e colegas (1978) examinaram cérebros obtidos na autópsia de crianças com diagnóstico da FAS e acharam migraçăo anormal de células na descendęncia de duas mulheres que descreveram ser bebedoras infrequentes que tinham farras ocasionais. Năo está claro a partir desses dados se a) largas doses de álcool em intervalos infrequentes podem produzir malformaçőes cerebrais, b) essas mulheres deram consideraçőes inacuradas de seus hábitos de beber ou c) outros fatores relacionados ou năo ŕs farras poderam produzir essas má-formaçőes. Mais estudo é preciso nessa área. Efeitos comportamentais de neonatos – Os principais săo ratardamento mental, problemas de aprendizagem, hiperatividade e défict de atençăo. Um estudo de Seattle (1978) focalizou primariamente as consequęncias comportamentais de bebedores sociais e foi usado procedimentos independentes para avaliar o comportamento de recém-nascidos. A partir de uma entrevista com 1529 mulheres de Seattle, foram selecionados 500 bebęs para uma avaliaçăo comportamental dealhada: 250 de măes que bebiam pesado e 250 de măes que bebiam álcool de maneira infrequente ou năo bebiam. Todos os infantos foram examinados sob condiçőes estabelecidas por uma equipe que năo tinha conhecimento da história de bebida dos pais das crianças, sobre o diagnóstico médico ou sobre a performance dos infantos em outros testes. Os dados foram analizados primariamente através da técnica de regressăo múltipla com ajustamentos para os efeitos da nicotina, cafeína, paridade e outras variáveis relevantes. Em seu primeiro dia de vida, os infantos foram avaliados com o BNAS (Braszelton Neonatal Assesssment Scale) e com observaçőes sistemáticas sobre os comportamentos que aconteceram de forma natural em cada criança. No segundo dia, os dados foram obtidos a partir de uma aprendizagem operante e o comportamento básico de sugar. No BNAS, diferenças significativas foram achadas em duas dos seis tipos de comportamento avaliado. Infantos de măes que bebiam muito tiveram pobre pontuaçăo na habituaçăo, ou seja, eles năo eram tăo rápidos para năo se ligarem a um estímulo redundante e também níveis baixos de resposta de sobressalto. A habituaçăo é importante para avaliar a hipersensibilidade a sons (hiperacusia) que está relatada clinicamente a infantos com FAS. Os comportamentos que aconteceram naturalmente em 124 crianças foram codificados por Landesman-Dwyer et al (1978) com um sistema de aquisiçăo de dados eletrônico para preservar o tempo e a sequęncia de todos os eventos. Dos 16 comportamentos categorizados, infantos expostos a um maior nível de álcool foram significantemente mais propícios que os controles a exibirem: 1) aumento de tremores no corpo, 2) aumento do tempo com os olhos abertos, 3) aumento da orientaçăo da cabeça para a esquerda (uma posiçăo atípica em recém-nascidos), 4) aumento no comportamento de levar a măo ŕ boca e 5) diminuiçăo da atividade vigorosa do corpo. Estudos com a aprendizagem operante envolveu dois paradigmas: a) virar a cabeça (head-turning) e b) comportamento de sugar (sucking behavior). Nestes estudos, o infante recebia um gole de água com glicose como recompensa para a resposta prescrita (virar a cabeça para um lado năo preferido ou sugar um mamilo năo nutritivo). Infantos cujas măes fumavam e bebiam muito durante a gravidez tiveram um fraco desempenho significativo em ambas as tarefas. As medidas do comportamento de sugar foram medidas de 151 infantos através de um transdutor de pressăo junto a um mamilo năo nutritivo. Infantos de măes que bebiam muito apresentaram uma pressăo de sucçăo fraca. Sucçăo fraca e dificuldades de se alimentar săo características de infantos com FAS. A partir de dados gravados no hospital dos 1459 infantos, também foram avaliados alguns indicadores médicos do status dos recém-nascidos. Em tręs desses indicadores, houve uma alta frequęncia de ocorręncias entre os infantos de măes que bebiam muito: 1) necessidade de ressuscitaçăo ventilatória, 2) anormalidades nas batidas do coraçăo e 3) scores baixos no Apgar. O Apgar é comumente usado como uma ferramenta clínica para avaliar o status do recém-nascido. Dez pontos na escala representa um somatório nas taxas para cor, choro, respiraçăo, responsividade e tônus muscular. Significantemente, infantos de măes que bebiam muito tiveram um Apgar no 1ş minuto de 3 pontos para baixo e no 5ş minuto de 8 pontos para baixo. No estudo de Boston, Ouelette, Rosssett e colegas (1976) relataram que infantos de măes que bebem muito apresentam nervosismo maior que infantos controle. Em termos de desenvolvimento tardio, o uso de álcool durante a gestaçăo tem sido relatado a um pequeno mais significativo prejuízo no desenvolvimento mental e motor aos 8 meses de idade e um prejuízo na atençăo aos 4 anos de idade. Modelos animais para os efeitos teratogęnicos do álcool Os modelos animais săo importantes por causa da oportunidade de controle de fatores raramente controlados em humanos, como o controle da adaptaçăo, da dose, da nutriçăo através de controles de pair-fed, o ambiente posnatal, diferenças individuais através de comparaçőes entre tipos na mesma espécie. O camundongo, o porco de guiné (Guinea pig), cachorro beagle, rato e o macaco pigtail (pigtail macaque) săo as espécies mais estudadas como modelos para a teratogenia do álcool. Efeitos estruturais e fisiológicos – Com altas doses, sempre é encontrado reduçăo no tamanho de filhotes na prole. No camundongo, investigadores conseguiram produzir defeitos nos olhos, anormalidades cardíacas e neurais, anomalias nos dedos e malformaçőes cardiovasculares, urogenitais e da cabeça administrando doses altas de álcool. No rato, com uma pequena dose foi notado microcefalia, aparęncia franzida, retardo no desenvolvimento, malformaçăo e atraso na ossificaçăo. No guinea pig, cujo desenvolvimento neural está completo no nascimento, foram encontrados fissuras baixas, anormalidades no giro flat e lesőes celulares no córtex e gânglios basais em măes que receberam doses orais de ethanol, entretanto năo foi descrita nenhuma anomalia estrutural. O que pode contribuir para as diferenças metodológicas entre os experimentadores para reproduzir os resultados já achados săo: o tempo cuja administraçăo do álcool é realizada durante a gestaçăo, a dose utilizada, a rota de administraçăo e o tipo de animal usado. Anomalias neuroquímicas, hormonais e neurais também săo relatados, como por exemplo: diminuiçăo na síntese protéica, atraso na mielinizaçăo do cérebro fetal e baixa concentraçăo de serotonina o cérebro. Efeitos funcionais - As medidas de funçăo estudadas nos animais incluem a) desenvolvimento e crescimento dos indicadores, b) atividade, c) paradigmas de estresse e d) paradigmas de aprendizagem. O paradigma do estresse é bastante interessante porque os organismos que săo comprometidos neuralmente năo irăo tolerar níveis de estresse tăo prontamente quanto indivíduos năo comprometidos. Efeitos desenvolvimentais – Um decréscimo no número de filhotes na prole tęm sido descoberto na prole, porém năo por todos os investigadores. Enquanto alguns laboratórios descobrem, outros năo, e os motivos já foram citados. Hiperatividade – O grupo de Krsiak’s acharam baixas concentraçőes de serotonina no cérebro nos filhotes de măes expostas ao álcool, entretanto năo encontraram decréscimo na catecolaminas do cérebro (dopamina e norepinefrina). Isto é relevante no sentido que alguns estudos relacionam a baixa taxa de serotonina no cérebro a hiperatividade. Filhotes expostos ao álcool no útero săo mais ativos que os controles, um achado que replica os relatos clínicos de hiperatividade em crianças com FAS. Efeitos de aprendizagem – Muitos investigadores relatam aprendizagem inferior no labirinto de água e uma grande emocionalidade em ratos cujas măes receberam álcool durante a gestaçăo. Phillips e Stainbrook (1978) testaram discriminaçăo visual em um aparato que apresentava 4 estímulos simultaneamente num processo de treino da aquisiçăo de linhas de base envolvendo o L-set que é aprender a aprender o problema diário e neste esquema os filhotes expostos ao álcool apresentaram aprendizagem inferior no set formation. Bond e Di Gusto (1977) um déficit nos filhotes expostos ao álcool em aprender a evitar um estímulo nocivo. Riley et al (1979), usando diversos paradigmas, relatou dificuldade com a inibiçăo da resposta e na inversăo de aprendizagem nos filhotes expostos ao álcool, um comportamento talvez análogo ao visto com algumas crianças com FAS. No laboratório de Streissguth (1977), estudos operantes, cujo recebimento de alimento depende da habilidade do animal em aprender um padrăo de adaptaçăo ou despender um pouco de esforço para conseguí-lo, tęm mostrado que ratos expostos ao álcool no útero săo mais lentos para a prender esquemas simples quando ainda recebem álcool durante a fase de lactaçăo. A administraçăo durante apenas o período de aleitamento năo produz um efeito severo. Filhotes expostos ao álcool desempenham bem tarefas que exigem taxas lentas de resposta. Um esquema de puniçăo, em cujos os ratos devem ligar o choque por eles mesmos antes de pressionar a barra para receber as pelotas de alimento, mostrou que ratos expostos durante a gestaçăo e o aleitamento tiveram déficits para aprender o esquema, seu comportamento se desintegrou totalmente com níveis altos de choque. A partir da literatura sobre estudos com animais, nós vemos uma confirmaçăo do trabalho conduzido com humanos sobre os efeitos teratogęnicos do álcool. A exposiçăo intrauterina ao álcool produz malformaçőes, aumento na mortalidade da prole, deficięncia no crescimento e déficits de aprendizagem em animais de laboratório o que pode ser comparado de forma análoga aos prejuízos desenvolvimentais e intelectuais notados em crianças com FAS. É preciso mais estudo sobre o papel de uma pobre nutriçăo como um fator de risco e que pode aumentar o efeito do álcool em animais. Um estudo assim poderia ajudar a explicar o predomínio de crianças com FAS entre ŕquelas de baixo nível social. Chernoff (1977) encontrou que ratos expostos ao álcool tinham filhotes com mais ressorçăo e mais malformaçőes que controles, mais os efeitos eram mais fortes em uma raça de ratos que tinham baixa atividade de desidrogenase do álcool e metabolismo lento para o álcool. Como ainda é uma questăo importante o porquę algumas măes alcoólicas produzem filhos afetados e outras năo, estudos como este podem ajudar a explicar alguns efeitos genéticos que podem estar envolvidos. Conclusőes Questőes ainda săo incertas. Fatores de risco que podem exarcebar o efeito do álcool ainda săo pouco entendidas como: uma pobre nutriçăo, exposiçăo a outras drogas prescritas ou năo, diferenças individuais no metabolismo do álcool, se o efeito do álcool está mais diretamente ligado a sua morfogęnese ou ŕ um produto desdobrado de sua composiçăo geral como o acetaldeído, qual a dosagem de álcool segura durante a gravidez (apesar de vários déficits estarem relacionados a dois drinks por dia como,por exemplo, para o peso no nascimento). Açăo de política pública: 1 de Junho de 1977 – Ernest P. Noble, no primeiro workshop federal sobre a FAS atento para os cuidados com a saúde a fim de evitar a FAS e alertou sobre os efeitos para 6 drinks por dia e que ainda năo se sabiam os efeitos para níveis baixos. Setembro de 1977 – Donald Kennedy da comissăo da FDA (Food and Drug Administration) autorizou uma publicaçăo sobre a FAS no Drug Bulletin do FDA. 15 de Novembro de 1977 – Donald Kennedy solicitou ao BATF (Bureau of Alcohol, Tonbacco, and Firearms) que etiquetas deveriam ser afixadas em garrafas alertando sobre o uso do álcool durante a gravidez. Janeiro de 1979 – o BATF decidiu contra o rótulo nas garrafas devido a complexidade da mensagem que era requerida e transferiu a responsabilidade para a indústria de bebida alcoólica que deveria formular campanhas educacionais alertando as măes sobre os perigos das doses alcoólicas para suas crianças nascituras. Hoje há materiais educacionais desenvolvidos e campanhas na mídia que ora aparecem bastante e ora somem. É necessário informaçăo e apoio com relaçăo a serviços que devem ser oferecidos ŕs măes gestantes que consomem álcool em níveis que trazem risco. Os efeitos teratogęnicos estăo claramente estabelecidos em humanos e animais de laboratório, apesar de algumas perguntas ainda năo terem sido investigadas ou totalmente conhecidas por isso duas questőes săo prioritárias: 1) elucidar os mecanismos que causam danos, entre eles os psicossociais (ambientais) e os fatores hereditários. Como psicossociais tem-se o ambiente familiar, papel dos modelos, pressăo dos amigos, estresse socioeconômicos e outros e propagandas comerciais e de outras representaçőes da mídia sobre a bebida e 2) aumentar a conscięncia por parte da populaçăo aumento seu grau de informaçăo a fim de que as pessoas possam discriminar sobre os efeitos adversos do uso do álcool, em qualquer fase da vida, mas, principalmente, durante a gravidez. 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